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«Morbidität und Mortalität von postoperativen Pankreasfisteln Dissertation zur Erlangung des Grades eines Doktors der Medizin der Medizinischen ...»

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Aus der Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie

Direktor: Univ.-Professor Dr. Matthias Glanemann

Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar

Morbidität und Mortalität von postoperativen

Pankreasfisteln

Dissertation zur Erlangung des Grades eines Doktors der Medizin

der Medizinischen Fakultät

der UNIVERSITÄT DES SAARLANDES

Vorgelegt von Marco Merai

geb. am 15.08.1979 in Kaiserslautern

Inhaltsverzeichnis

1 Zusammenfassung 4

1.1 Zusammenfassung 4

1.2 Summary 6 2 Einleitung 7 3 Methoden 10

3.1 Patienten und Methoden 10

3.2 Risikofaktoren 10 3.2.1 Kardiologische Risikofaktoren 10 3.2.1.1 Arterielle Hypertonie 10 3.2.1.2 Koronare Herzerkrankung 10 3.2.2 Pulmonale Risikofaktoren 11 3.2.2.1 Chronisch obstruktives pulmonales Defizit 11 3.2.2.2 Andere Lungenerkrankungen 11 3.2.3 Vaskuläre Risikofaktoren 11 3.2.3.1 Blutgerinnungsstörungen 11 3.2.4 Metabolische Risikofaktoren 12 3.2.4.1 Diabetes Mellitus Typ I und Typ II 12 3.2.5 Renale Risikofaktoren 12 3.2.5.1 Niereninsuffizienz 12 3.2.6 Intraoperative Parameter 12

3.3 Lymphadenektomie 13

3.4 ASA Klassifikation 13

3.5 Diagnostik 14

3.6 Pankreaskonsistenz 15

3.7 Operationstechnik 17

3.8 Fallbeispiele Operationstechniken mit Anastomosenverfahren 18 3.8.1 Operative Therapie 18 3.8.2 Fall I: Pyloruserhaltende Whipple-Operation 19 3.8.3 Fall II: Pyloruserhaltende Whipple-Operation mit erweiterter 20 Pankreasresektion

3.9 Definition postoperativer Pankreasfisteln und deren Komplikationen 22 3.9.1 Pankreasf

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1 Zusammenfassung

1.1 Zusammenfassung Die Kriterien der International Study Group of Pancreatic Fistula (ISGPF) Klassifikation erlauben den Vergleich des Auftretens und des Schweregrades postoperativ entwickelter Pankreasfisteln (POPF).

Die im Anschluss an die Komplikation erfolgte Klassifikation bietet bisher allerdings nicht die Möglichkeit der Entwicklung eines Leitfadens zur Behandlung der POPF eines individuellen Patienten.

Aus diesem Grund wurden in der vorliegenden wissenschaftlichen Arbeit die Zusammenhänge zwischen den POPF der Typen A bis C und der sekundären operativbedingten Morbidität und Mortalität von Patienten nach operativen Eingriffen am Pankreas untersucht.

Im Zeitraum zwischen 03/2001-12/2007 unterzogen sich insgesamt 483 Patienten operativen Eingriffen an der Bauchspeicheldrüse.

Dabei wurden POPF nach den Kriterien der ISGPF Klassifikation eingeordnet. Alle gesammelten Patientendaten wurden in einer klinischen Datenbank prospektiv erfasst und verwaltet.

Patienten, welche eine POPF entwickelten, hatten signifikant mehr damit verbundene Gefäßkomplikationen. Gleichzeitig traten nicht mehr andere operationsbedingte Komplikationen als bei Patienten ohne POPF auf.

Patienten mit POPF A hatten keine Gefäß- oder operationsbedingte Komplikationen. Von 29 Patienten mit POPF Typ C hatten 21 operationsbedingte Komplikationen, wobei es sich in 17 Fällen um Gefäßkomplikationen handelte. Die POPF C Mortalität, die operationsbedingten Komplikationen zugeschrieben werden konnte, betrug 5/29.

Eine weiche Pankreaskonsistenz (OR 8.5; p0.008) und eine hohe LipaseDrainagenkonzentration am dritten postoperativen Tag waren Vorzeichen für die Entwicklung von POPF des Typs C.

POPF C geht einher mit Gefäßkomplikationen wie Arrosionsblutungen, thrombembolischen Ereignissen und anderen operationsbedingten Folgekomplikationen. Diese umfassen mitunter die Magenentleerungsstörung und den linksseitigen Pleuraerguss.

Eine weiche Pankreaskonsistenz und eine hohe Lipasen-Drainagenkonzentration am dritten postoperativen Tag zeigen ein hohes Risiko für die Entwicklung einer POPF.

1.2 Summary The ISGPF-Classification allows comparison of incidence and severity of postoperative pacreatic fistula (POPF). Its post hoc character however, does not provide a guideline for the treatment of POPF in individual patient. I therefore studied the association of POPF type A-C, on secondary surgical morbidity and mortality in patients undergoing pancreatic resection.

Between 03/2001-12/2007, 483 patients underwent pancreatic resections. POPF were classified according to the ISGPF-classification. All patient data were entered in a clinical data management system prospectively.

Patients who developed POPF had significantly more vascular but not other surgical complications than patients without POPF. Patients with POPF A had no vascular or surgical complications. Twenty one of the 29 patients with POPF C had surgical complications (17 vascular complications). Mortality attributed to surgical complications after POPF C was 5/29.

A soft pancreatic consistency (OR 8.5; p0,008) and a high drain lipase activity on postoperative day three (OR 4,4; p=0,065) were predictors for the development of POPF C.

POPF C is associated with vascular complications, like erosion bleeding and other surgical complications like delayed gastric emptying or pleural effusions. A soft pancreatic consistency and a high drain lipase activity on postoperative day 3 are early predictors for the development of POPF C.

2. Einleitung

Das Auftreten postoperativer Pankreasfisteln (POPF) stellt nach wie vor eine der häufigsten Komplikation nach Pankreasresektionen dar.





Selbst in spezialisierten Pankreaszentren (33) mit mehr als 100 Pankreasresektionen jährlich bleibt die Inzidenz der POPF unverändert. Einige beeinflussende Risikofaktoren, welche im Einklang mit der Entwicklung der Fisteln stehen, ließen sich erarbeiten.

Bedeutend sind hierbei die individuellen anatomischen Verhältnisse der Bauchspeicheldrüse (28, 4), aber auch die Technik der durchgeführten Anastomose (22, 20, 32).

Um die Ausbildung einer POPF zu verhindern wurden Studien durchgeführt, in denen Patienten präventiv Somatostatin und deren Analoga verabreicht wurden (49, 34, 12, 9).

In der Literatur existieren zahlreiche randomisierte Untersuchungen. Bei unterschiedlichen Ergebnissen konnten hierbei aber keine einheitlichen Behandlungspfade hergeleitet werden.

Ein Problem ist vor allem die Vielfalt der Definitionen einer POPF und nicht zuletzt die Tatsache, dass alle Definitionen im Nachhinein erarbeitet wurden.

Zur einheitlichen Definition einer POPF wurde im Rahmen zahlreicher Studien ein Konsens gefunden die den Schweregrad berücksichtigt. Eine therapeutische Konsequenz wurde hierbei allerdings bisher nicht erfasst (4).

Obwohl diese Definition die Vergleichbarkeit verschiedener Studien ermöglicht, ist sie im Fall des Auftretens einer POPF dennoch für Fehler anfällig, da sich die durchgeführten therapeutischen Maßnahmen wiederum deutlich unterscheiden können.

Aus diesem Grund konnte bislang kein einheitlicher Behandlungsleitfaden entwickelt werden, der eine vom Zeitpunkt der Diagnose abhängige, aber dennoch individuelle Behandlung eines Patienten zulässt.

Bisher ist zudem unklar, inwiefern die Schweregrade, in welche man die POPF unterteilt, mit Spätschäden wie Arrosionen der Gallengangs- und Darmanastomosen oder Arrosionen der Gefäße korrelieren.

So könnten diese auch unmittelbare additive Ursache operativer Morbidität und Mortalität sein (44).

Dies stellt die Grundlage der vorliegenden Arbeit dar, im Rahmen derer wir den Einfluss von POPF A-C bezogen auf die Mortalität und Morbidität von annährend 500 Patienten untersucht haben. Alle Patienten unterzogen sich aufgrund verschiedener Indikationen einer Operation an der Bauchspeicheldrüse. Alle Patienten wurden im Universitätsklinikum des Saarlandes (UKS) in der Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie versorgt. Um prospektive Behandlungsrichtlinien zu finden, wurden die postoperativen Lipase-Drainagekonzentrationen analysiert und in Bezug zur sekundären Morbidität und Mortalität gesetzt. Genauere Betrachtung fanden auch die auf der Basis der POPF entstandenen Gefäßkomplikationen.

Das Auftreten arterieller Arrosionsblutungen oder thrombembolischer Gefäßverschlüsse nach Eingriffen im Bereich der Bauchspeicheldrüse stellen eine der schwerwiegendsten Komplikation dar.

Es erfolgte die Darstellung in Abhängigkeit des Schweregrades POPF A-C. Unterschieden wurde hier nochmals die Arrosionsblutung vom thrombotischen Gefäßverschluss.

Das unmittelbare Auftreten von Gefäßkomplikationen innerhalb der ersten 72h postoperativ kann dabei auf Fehler der Operationstechnik zurückgeführt werden. Die postoperative Blutung (PPH) nach Eingriffen am Pankreas wurde in einer früheren Studie bereits beschrieben. Die ISGPF (International Study Group of Pancreatic Fistula) erkannte einen Zusammenhang der Blutung zum Zeitpunkt des Auftretens, der Lokalisation und des Schweregrades. Der Zusammenhang zwischen dem Auftreten einer PPH in Abhängigkeit vom Vorhandensein einer POPF nach den Kriterien der ISGPS (International Study Group of Pancreatic Surgery) wurde bereits von Yekebas et al. (44) veröffentlicht. Hier konnte bei 39% der Patienten im Vorfeld des Blutungsereignisses eine POPF nachgewiesen werden. In 38% der Fälle kam es zu einem letalen Verlauf.

Bisherige Studien zur Untersuchung postoperativer Blutungsereignisse trafen keine weitere Unterscheidung zwischen gastrointestinalen und intraabdominellen Blutungsereignissen.

Definitionsgemäß wurden beide Ereignisse zusammengefasst.

Weitere Gründe der Morbidität nach Pankreasresektion, selbst in spezialisierten Operationszentren, sind Anastomoseninsuffizienzen, die POPF und die verzögerte Magenentleerung.

Anastomoseninsuffizienzen treten vor allem zwischen Verbindungen der Bauchspeicheldrüse mit dem Gastrointestinaltrakt auf. Seltener sind Insuffizienzen am Gallengangsystem und im Bereich des Magen- und Darmtraktes. Auch wenn die Gefäßkomplikationen nach Pankreaseingriffen selten sind, bleiben sie in ihrer klinischen Konsequenz dennoch beachtlich.

In der vorliegenden Studie sollen differenzierte Zusammenhänge zwischen dem Auftreten von schweren bis letalen Komplikationen nach chirurgischer Pankreasresektion und dem Vorhandensein postoperativer Pankreasfisteln untersucht werden.

3 Methoden

3.1 Patienten und Methoden Im Zeitraum von März 2001 bis Dezember 2007 wurden die Daten von 650 Patienten prospektiv in einer SAP Datenbank erfasst. Alle Patienten unterzogen sich in diesem Intervall einer Operation der Bauchspeicheldrüse. Resektionen wurden dabei in 483 Fällen durchgeführt.

Von Januar 2002 an wurden standardisierte Behandlungspfade im klinischen Alltag etabliert.

Diese Behandlungspfade wurden in das gleiche SAP System wie in jenes zur Datenerfassung aufgenommen. Neben den demografischen Daten wie Alter, Geschlecht und Vorerkrankungen wurden Risikofaktoren, präoperative diagnostische Maßnahmen (Sonografie, CT Abdomen), perioperative laborchemische Daten, histologische Vorbefunde und präoperative Interventionen (Papillotomie, Stenteinlage) erfasst (35, 15).

3.2 RisikofaktorenUnterschieden wurde in folgende Risikofaktoren (RF):

3.2.1 Kardiologische Risikofaktoren 3.2.1.1 Arterielle Hypertonie Blutdruckwerte (RR) Systolisch 140 mmHg und Diastolisch 90 mmHg wurden als arterielle Hypertonie angesehen. Es erfolgte keine weitere Unterscheidung gemäß den Kategorien Optimal, Normal oder Hochnormaler Blutdruck nach der Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation (WHO) von 1999.

3.2.1.2 Koronare Herzerkrankung Die koronare Herzerkrankung (KHK) ist die Manifestation der Atherosklerose in den Herzkranzarterien. Durch diese flusslimitierende Koronarstenose kommt es zu einem Missverhältnis von Sauerstoffbedarf und Sauerstoffangebot im Herzmuskel. Hierzu zählen insbesondere akute Fälle und Zustand nach Herzinfarkt, ischämische Herzmuskelschädigungen mit Linksherzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen (HRST) insbesondere ventrikuläre Tachykardien bis Kammerflimmern, plötzlicher Herztod und Thoraxschmerzen infolge reversibler Myokardischämie (Angina pectoris) (17).

3.2.2 Pulmonale Risikofaktoren 3.2.2.1 Chronisch obstruktive Lungenerkrankung Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) wird in dieser Arbeit als Sammelbegriff für die chronisch obstruktive Bronchitis und das Lungenemphysem verwendet. Das Schlüsselwort ist hierbei „obstruktiv“, das besagt, dass die Bronchien dauerhaft verengt sind und in Konsequenz zu Atemnot führen.



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