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«Dissertation Einhaltung der Behandlungsrichtlinien für PONV Wie gut gelingt der Wissenstransfer hin zu einer besseren klinischen Versorgung? Zur ...»

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Aus der Klinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin,

Charité – Universitätsmedizin Berlin

Dissertation

Einhaltung der Behandlungsrichtlinien für PONV

Wie gut gelingt der Wissenstransfer hin zu einer besseren klinischen Versorgung?

Zur Erlangung des akademischen Grades

Doctor medicinae (Dr. med.)

Vorgelegt der Medizinischen Fakultät

Charité – Universitätsmedizin Berlin

von

Anne Baumeyer

aus Rheinsberg

Gutachter: 1. Prof. Dr. med. C. Spies

2. Prof. Dr. med. P. Kranke

3. Prof. Dr. med. S. Piper Datum der Promotion: 30.11.2012 Veröffentlichungen Teilergebnisse dieser Arbeit wurden mit Genehmigung durch die

Promotionskommission zur Veröffentlichung bei Der Anästhesist eingereicht:

Franck M, Radtke FM, Baumeyer A, Kranke P, Wernecke KD, Spies CD, „Einhaltung der Behandlungsrichtlinien für postoperative Übelkeit und Erbrechen Wie gut gelingt der Wissenstransfer hin zu einer besseren klinischen Versorgung?“ (Publiziert in: Der Anästhesist 2010 Juni;59(6):524-8.)(1) Inhaltsverzeichnis

1. Abkürzungsverzeichnis

2. Einleitung

2.1. Postoperative Übelkeit und Erbrechen in der Anästhesie

2.2. Pathophysiologie Übelkeit und Erbrechen

2.3. Risikofaktoren

2.4. SOP

2.5. Fragestellung und Ziele der Studie

3. Methoden

3.1. Ethikvotum

3.2. Patientenrekrutierung

3.3. Datenerfassung

3.4. Patienten 3.4.1. Einschlusskriterien 3.4.2. Ausschlusskriterien 3.4.3. Einschlussbaum

4. Statistik

5. Ergebnisse

5.1. Deskriptive Basisauswertung

5.2. Risikoscore

5.3. PONV-Inzidenz im Aufwachraum

5.4. PONV-Inzidenz innerhalb der ersten 24 Stunden postoperativ

5.5. PONV-Prophylaxe während der Anästhesie

5.6. PONV-Therapie im Aufwachraum

5.7. SOP-konforme PONV-Prophylaxe

5.8. Auswirkung der SOP-Einhaltung auf die PONV-Inzidenz

5.9. Beeinflussung der Compliance der behandelnden Anästhesisten

6. Diskussion

6.1. Hauptergebnis

6.2. Senkung der PONV-Inzidenz durch Einhalten der SOP

6.3. Beeinflussung der Compliance

6.4. Wie kann die Compliance verbessert werden?

6.5. Limitationen der Arbeit

6.6. Perspektiven

7. Zusammenfassung

8. Literaturverzeichnis

9. Lebenslauf

10. Danksagung

11. Erklärung an Eides Statt

1. Abkürzungsverzeichnis

–  –  –

2. Einleitung

2.1. Postoperative Übelkeit und Erbrechen in der Anästhesie Postoperative Übelkeit und postoperatives Erbrechen („postoperative nausea and vomiting“, PONV) gehören zu den häufigsten Nebenwirkungen innerhalb der ersten 24 Stunden nach Narkosen. Ungefähr 30% der Patienten leiden nach einer Allgemeinanästhesie mit Inhalationsanästhetika darunter. Bei Patienten mit einem hohen Risiko für PONV und ohne Prophylaxe sind es sogar mehr als 70% (2;3).

Hochgerechnet auf ein Jahr mit ca. 8 Millionen Anästhesieleistungen bei operativen Eingriffen in Deutschland, entspricht dies 2,4 Millionen Patienten mit PONV (4). Dabei wird PONV von den meisten Patienten als sehr unangenehm empfunden und teilweise schlechter toleriert als postoperative Schmerzen (5;6). Zudem ist postoperatives Erbrechen mit zahlreichen Nebenwirkungen assoziiert. Beschrieben wurden Aspiration, Nahtdehiszenz, Ösophagusruptur, subkutanes Emphysem, bilateraler Pneumothorax (6-8), Elektrolytentgleisung, verzögerte Wundheilung und Dehydrierung. Aber auch aus wirtschaftlicher Sicht kann PONV zu erheblichen zusätzlichen Kosten führen, zum Beispiel durch verlängerte Liegezeiten im Aufwachraum (AWR)(9), ungeplante stationäre Aufnahme ambulanter Patienten (10;11) oder bei beeinträchtigter Erholung der Patienten (12;13), die jeweils zu einem erhöhten Betreuungsaufwand führen (14).

So beeinträchtigen Nausea und Emesis nach Narkosen wesentlich das Wohlbefinden sowie die Zufriedenheit der Patienten und gewinnen als Qualitätsindikator immer mehr an Bedeutung (15).

Es wurden zahlreiche Risikofaktoren identifiziert, nur lässt sich anhand eines einzelnen Faktors keine ausreichende Aussage zum PONV-Risiko eines jeden Patienten treffen (16). So wurden zahlreiche Prognosesysteme entwickelt, von denen besonders häufig die Risikoscores nach Apfel und Koivuranta (2;17) zur Anwendung kommen. Diese sind praktikabler und dabei gleichwertig in der Voraussagefähigkeit gegenüber komplexeren Systemen (18;19).

Zur Risikominimierung wird vielfach ein risikoadaptiertes Vorgehen vorgeschlagen (20).

Dazu wurde der von Apfel und Mitarbeitern 1999 entwickelte vereinfachte Risikoscore zur Prädiktion von PONV (2) herangezogen. Eine auf diesem Risikoscore beruhende Klassifizierung nach geringem, mittlerem und hohem Risiko finden sich auch in experten- und evidenzbasierten Empfehlungen zur Prophylaxe und Therapie wieder (21-23). Biedler und Mitarbeiter reduzierten mit einer Einteilung der Patienten in zwei Risikogruppen und einer auf dieses Risiko abgestimmten Prophylaxe, die Inzidenz von PONV (24). Pierre und Mitarbeiter (25) verwendeten eine Einteilung in drei Risikogruppen, die am ehesten der empfohlenen Vorgehensweise aus den KonsensusEmpfehlungen entspricht.

Es gibt mehrere retrospektive Datenbankanalysen zur Wirksamkeit unterschiedlicher Algorithmen (26-28). Prospektive Erhebungen unter den Bedingungen des klinischen Alltags fanden sich bislang für den deutschsprachigen Raum noch nicht.





2.2. Pathophysiologie Übelkeit und Erbrechen

Übelkeit und Erbrechen lassen sich mechanisch wie auch chemisch induzieren.

Doch die Entstehung von PONV, im Gegensatz zu Übelkeit und Erbrechen nach einer Chemotherapie oder Opioidgabe, konnte bisher noch nicht geklärt werden (29).

Dennoch spielen mehrere Faktoren während der prä-, peri- und postoperativen Phase eine Rolle.

Generell sollte zwischen Übelkeit und Erbrechen unterschieden werden, da diese nicht zwangsläufig miteinander vergesellschaftet sein müssen. Erbrechen stellt einen vegetativen Schutzreflex des Organismus zur Elimination von Toxinen dar (30), an dem periphere und zentral gelegene Detektoren, zentrale Afferenzen, zentral gelegene Verarbeitungszentren sowie Efferenzen zu den Erfolgsorganen beteiligt sind. Auch bei Nausea wirken periphere Detektoren (Geruch, Geschmack, Auge, Gehör- und Gleichgewichtsorgan) mit. Dabei verhindert die Übelkeit eine weitere Aufnahme von potentiell toxischen Substanzen. Als weitere Afferenzen sind Anteile des Nervus glossopharyngeus (Rachen, Zunge), sensible Teile des Nervus trigeminus (Mund, Auge) und sensible Teile des Nervus vagus (Kehlkopf, Schlund, äußerer Gehörgang, Magen-Darm-Trakt) zu nennen.

Eine ganz besondere Bedeutung bei der Entstehung von Übelkeit haben die Serotoninrezeptoren, hauptsächlich deren Untergruppe die 5-Hydroxytryptamine Rezeptoren 3 (5-HT3-Rezeptoren). Diese Chemorezeptoren befinden sich im Darm und im Zentralnervensystem im Bereich der Area postrema des Brechzentrums (31).

Die zentralen Schaltstellen bei der Entstehung von Übelkeit und Erbrechen sind das Brechzentrum und die Chemotriggerzone. Die Kerngebiete des Brechzentrums sind im Hirnstamm bzw. der Medulla oblongata lokalisiert. Die Afferenzen stammen aus der Chemorezeptortriggerzone, Area postrema am Boden des vierten Ventrikels, vom Nervus vagus und aus dem Vestibularorgan. Sie werden durch die Neurotransmitter Dopamin, Serotonin und Histamin aktiviert. Durch das Einwirken von Substanzen auf dieses Areal und unter Beteiligung des Kortex wird Übelkeit bzw. Erbrechen ausgelöst.

Voraussetzung ist die Durchlässigkeit der Bluthirnschranke im Bereich der Chemotriggerzone für stimulierende Fremdstoffe.

Nach Auslösen des Brechreflexes kommt es durch Efferenzen des motorischen und vegetativen Nervensystems zu einem Stimmritzenschluss, einer Entspannung des unteren Ösophagussphinkters und zu einer ruckartigen Anspannung der Bauchpresse sowie des Zwerchfells.

2.3. Risikofaktoren

Es wurden anhand multivariater Verfahren zahlreiche Risikofaktoren für das Auftreten von PONV beim erwachsenen Patienten identifiziert (2;17;18). Jedoch ist der Einfluss der verschiedenen Faktoren auf das PONV-Risiko nicht gleich und so wurden sie unterschiedlichen Empfehlungsgraden zugeordnet (32).

Empfehlungsgrad A erhielten die Risikofaktoren: volatile Anästhetika, Lachgas und intra- sowie postoperative Opioidgabe. Empfehlungsgrad B entsprechen: weibliches Geschlecht, PONV-Anamnese, Reisekrankheit, Nichtraucherstatus und Anästhesiedauer. Lediglich Empfehlungsgrad D erfüllt die Art der Operation.

–  –  –

Um Ärzte in der Entscheidungsfindung in der Behandlung von Patienten und in der Handhabung unterschiedlicher klinischer Situationen zu unterstützen, wurden medizinische Leitlinien (engl.: Guidelines) entwickelt. Dabei handelt es sich um wissenschaftlich fundierte, praxisorientierte Handlungsempfehlungen, die einem ständigen systematischen und transparenten Entwicklungsprozess unterliegen. Jedoch sind diese Leitlinien lediglich orientierend und nicht bindend, so benötigen sie einer lokalen sowie fallbezogenen Anpassung.

Anhand dieser medizinischen Leitlinien wurden für unsere Klinik Arbeitsanweisungen in

Form von Standard operating procedures („SOP“, zu Deutsch:

Standardvorgehensweise) erarbeitet, um eine hohe Qualität für die Behandlung eines jeden Patienten zu gewährleisten. Diese werden alle zwei Jahre komplett überarbeit und der neuesten Studienlage angepasst. Die SOPs liegen jedem Mitarbeiter in ausgedruckter Form vor und sind jeder Zeit im Intranet unserer Klinik zugänglich. Sie gelten als Richtlinie für jeden behandelnden Anästhesisten in unserem Hause.

So wurde auch eine SOP für den Umgang mit PONV erstellt. In dieser Arbeitsanweisung erfolgt eine Einteilung der Patienten nach dem vereinfachten Punktescore für PONV (33) in drei Risikogruppen.

Für jeden zutreffenden Risikofaktor wird ein Punkt berechnet.

Klinische Risikofaktoren nach dem vereinfachten

PONV-Score nach Apfel (2):

• Opioide

• Weibliches Geschlecht

• Nichtraucherstatus

• Anamnestisch Übelkeit und Erbrechen nach Narkosen oder Reisekrankheit Tabelle 2: Klinische Risikofaktoren nach dem vereinfachten PONV-Score nach Apfel Anhand der Punkteanzahl werden die Patienten den Risikogruppen zugeordnet.

Einteilung in die Risikogruppen nach dem vereinfachten PONV-Score:

• 0 bis 1 Risikofaktor = Niedrigrisikogruppe • 2 Risikofaktoren = Gruppe mit mittlerem Risiko • 3 bis 4 Risikofaktoren = Hochrisikogruppe Tabelle 3: Einteilung in die Risikogruppen nach dem vereinfachten PONV-Score

–  –  –

Anhand der Zuordnung zu den Risikogruppen wird gemäß SOP ein mehrstufiges, adaptiertes Vorgehen empfohlen.

Auszug aus den SOPs der Klinik für Anästhesie mit Schwerpunkt operative

Intensivmedizin der Charité-Universitätsmedizin Berlin:

PONV-Prophylaxe Ab einer Punktzahl von 2 nach dem vereinfachten PONV-Risiko-Score mit einem daraus resultierenden PONV-Risiko von ca. 40 % ist eine aktive PONV-Prophylaxe indiziert.

Wenn möglich Regional- oder Leitungsanästhesie oder TIVA bevorzugen.

Vermeiden einer Inhalationsanästhesie und Kombination mit Regional- oder Leitungsanästhesie verringert durch das Einsparen oder Weglassen von systemischen Opioiden das PONV-Risiko.

Sollte der Patient eine Allgemeinanästhesie erhalten, gilt Folgendes:

Ab 2 Punkte: Dexamethason 4mg nach Einleitung oder TIVA mit Propofol Ab 3 Punkte: Dexamethason nach Einleitung und eventuell 2. Antiemetikum (Serotoninantagonist) und TIVA mit Propofol Tabelle 5: Auszug aus der klinikinternen SOP: PONV-Prophylaxe

2.5. Fragestellung und Ziele der Studie

Auch an unserer Klinik möchten wir dem Patienten eine hohe Behandlungsqualität bieten. Wir streben eine hohe Patientenzufriedenheit bei wirtschaftlichem Handeln an.

Dies spiegelt sich in unserer klinikinternen SOP für PONV wieder. Durch ein mehrstufiges an das Risiko adaptiertes Vorgehen, soll durch möglichst geringen Einsatz an Prophylaxe eine größtmögliche Reduktion der PONV-Inzidenz und somit ein kleinstmöglicher Behandlungsbedarf des Patienten erzielt werden.

Jedoch gelingt dies nur, wenn die Compliance der behandelnden Anästhesisten gegeben ist (34).



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